| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 2-6-1919 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Schuijten |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Gaston |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 15-8-1895 |
| 8. | Geboorteplaats: | Sichen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Bedrijfsleider (bij Fa. v.d. Heijden) |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Markt 21 / Kolperstraat 7 / Markt 23 |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 24-5-1919 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Tilburg (tevoren in januari 1915 uit Scherpenheuvel gekomen). |
| 22. | Naar (deel): | 14 |
| 23. | Naar (folio): | 250 (9-11-1920) |